結(jié)核性腦膜炎并發(fā)低鈉血癥，如何善用脫水劑？

——本文選自頭號(hào)藥師空間微信公眾號(hào) 作者：王耀晨

結(jié)核性腦膜炎是一種非化膿性炎癥性疾病，死亡率高，致殘率高。40-50%的結(jié)核性腦膜炎患者會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥，低鈉引起的低滲狀態(tài)會(huì)加重腦水腫，導(dǎo)致顱壓升高。常用的降顱高壓脫水劑對(duì)電解質(zhì)有影響。本文分析了結(jié)核性腦膜炎和低鈉血癥患者選擇脫水劑的案例，為臨床安全合理用藥提供參考。

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的（Mtb）非化膿性炎癥性疾病引起的腦膜和脊膜侵入蛛網(wǎng)膜下腔，死亡率和致殘率很高。在臨床表現(xiàn)中，結(jié)核病中毒癥狀為不規(guī)則低熱、盜汗，電解質(zhì)紊亂尤其是低鈉血癥。

低鈉血癥定義為血鈉水平135mmol/L，結(jié)核性腦膜炎患者40-50%會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥。結(jié)核性腦膜炎并發(fā)顱內(nèi)壓升高（ICP），低鈉引起的低滲會(huì)加重腦水腫，進(jìn)一步增加顱壓。ICP低鈉血癥是結(jié)核性腦膜炎死亡的重要原因。

甘露醇和高滲鹽水是降低顱高壓的常用脫水劑（HS）、甘油果糖和利尿劑，包括甘露醇，HS顱壓快速有效地降低顱壓。

甘露醇

甘露醇是目前較常用的高滲脫水劑。單劑甘露醇可降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫。甘露醇一般在降低顱內(nèi)壓時(shí)給予大劑量，會(huì)導(dǎo)致急性腎衰竭和電解質(zhì)紊亂，可能加重低鈉血癥。

高滲鹽水

HS與正常血清相比，晶體液的鈉濃度更高。與20%甘露醇相比，3%HS同樣能降低ICP[1]。目前FDA批準(zhǔn)3％和5％HS用于低鈉血癥和ICP，臨床使用的HS濃度包括3%至23%.5％[2-3]。

HS降低顱壓的主要機(jī)制是增加血液滲透壓，允許血管外的液體進(jìn)入血管，減輕腦水腫癥狀，改善腦血流CSF減少。由于其優(yōu)異的滲透作用和不引起低血容量性低血壓的特點(diǎn)，HS甘露醇是傳統(tǒng)脫水藥物的良好替代品。

與甘露醇相比，HS優(yōu)點(diǎn)包括：

● 內(nèi)皮細(xì)胞反射系數(shù)高，藥物穿過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞的能力小，能維持血腦之間的濃度梯度，起到持久降低顱壓的作用。

● HS它在血流動(dòng)力學(xué)上與甘露醇相似，但HS在提高血鈉的同時(shí)，利尿作用較弱，因此可以維持正常的血容和腦灌注，這可能是因?yàn)镠S通過(guò)促進(jìn)ADH釋放以增加血鈉。

● 甘露醇可導(dǎo)致急性腎衰竭，HS具有腎臟保護(hù)作用。

其他脫水劑

甘油果糖比甘露醇更溫和、更慢、更持久，因?yàn)樗L(zhǎng)期進(jìn)入血腦屏障和峰值。

常用的利尿劑 電解質(zhì)紊亂較常發(fā)生在大劑量使用托拉塞米時(shí)。

主流觀點(diǎn)如下：HS在降低ICP與甘露醇相比，有很多相關(guān)文獻(xiàn)。

研究[4]表明，治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者引起的ICP，3％HS是較有效的藥物，其次是10%甘露醇加10%甘油，最后是20%甘露醇。

較近的一項(xiàng)研究[5]建議，任何疑似低鈉性腦病患者都可以給予兒童和成人，無(wú)論是在中晚期。HS 2mL/kg如癥狀無(wú)緩解，可重復(fù)給藥1-2次[6]。單次注射較多會(huì)導(dǎo)致血清鈉升高mEq/L，腦水腫可迅速減少。在大多數(shù)情況下，血鈉上升4-6mEq/L可逆轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?？蛇x擇外周靜脈注射[7]。生理鹽水、甘露醇等其他脫水劑不建議作為低鈉腦病的一線療法，因?yàn)樗鼈儾荒苡行У卦黾友邂c或逆轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

[8]推薦2014歐洲低鈉血癥診療臨床實(shí)踐指南HS腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了脫髓鞘的風(fēng)險(xiǎn)，用于治療中重度和急性低鈉血癥。在補(bǔ)充鈉的過(guò)程中不宜過(guò)快，并密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止過(guò)度治療[9]。

患者結(jié)核性腦膜炎合并低鈉血癥，甘露醇脫水后血鈉進(jìn)一步減少，臨床藥師建議更換HS脫水。

當(dāng)結(jié)核性腦膜炎與高顱壓和低鈉血癥結(jié)合時(shí)，降低死亡率的關(guān)鍵措施之一是脫水和降低顱壓。甘露醇可能會(huì)加重低鈉血癥的發(fā)生。甘油果糖不能迅速降低顱壓，利尿劑也會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂HS可降低顱壓，糾正電解質(zhì)紊亂。作為指南推薦的一線藥物，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的情況下使用，可有效降低結(jié)核性腦膜炎患者的死亡率。

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